全国肿瘤防治宣传周 | 乳腺癌的保乳手术安全吗？

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文 / 北京儿童医院顺义妇儿医院乳腺中心杨青中 编 / 干玎竹

谈到癌症，很多人都认为要“马上切掉，切得越干净越好”。但是大面积切除手术（即根治术，指对恶性肿瘤原发灶的广泛切除，连同其引流区域的淋巴结甚至其周围的正常组织包括肌肉、骨骼、脂肪等，一并切除的手术方式）在治疗肿瘤的同时也带来了各种并发症，严重影响患者的生活质量。随着科学的进步和人们对疾病认识的提高，乳腺癌的手术朝着精准化、微创化的方向发展。但是很多患者也顾虑，保乳手术真的安全吗？能够达到与根治性全乳切除术同样的效果吗？接下来咱们一起看一看乳腺癌保乳手术的前世今生。

乳腺癌是女性最为高发的恶性肿瘤，根治性全乳切除术在乳腺癌治疗史上占据着非常重要的地位。但是公元前2500年，古埃及的医学文献最早记录了乳腺癌，残酷的烧烙成为主要的局部治疗方式。公元1000年，人们开始探索对乳腺癌进行手术的可能性。1590年，法国外科医生巴塞洛缪•卡布罗尔建议，晚期乳腺癌可以通过手术去除乳房和下面的肌肉来达到治愈，其他人根据这一想法不断尝试变化，持续了几个世纪，但通常都得到惨淡的结果。

1894年，美国外科医生威廉•豪斯泰德和威廉•迈耶创立了根治性乳房切除术来治疗晚期乳腺癌，他们切除整个乳房和下面的胸大小肌群以及腋窝淋巴结，该手术首次为人们提供了治疗晚期乳腺癌的重大希望。为了获得更好的疗效，随后相继出现了清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术、超根治术，甚至前1/4截肢术。

随后，许多大样本回顾性分析和前瞻性临床试验证实，无论是局部控制率还是生存率，根治术与扩大根治术相比，以及根治术与较小范围的手术（保留胸肌）相比，患者的无复发生存率和总生存率无明显差别。人们慢慢发现扩大手术切除的区域并不能进一步改善乳腺癌患者的预后。

20世纪70年代，著名学者伯纳德•费舍尔对此提供了理论依据，他认为乳腺癌从发病开始就是全身性疾病，乳腺癌手术治疗的失败往往是因为癌细胞早期的全身扩散。

人们充分认识到盲目扩大范围的手术并不能治愈乳腺癌，只会降低患者的生存质量。只有针对全身进行系统性综合治疗，才会进一步改善乳腺癌的预后。

由此，乳腺癌的综合治疗进入了高速发展阶段。临床试验不断更新化疗药物组合和疗效、受体阳性乳腺癌的内分泌治疗不断完善、曲妥珠单抗等靶向治疗的相继问世、多基因芯片技术的迅猛发展，极大地乳腺癌的预后。

保乳手术是乳腺癌手术微创化的经典术式，是乳腺癌多学科综合治疗模式的体现和结晶。不同于根治术，保乳手术只做乳腺肿瘤的扩大切除和患侧腋窝淋巴结的清扫。随着人们对腋窝前哨淋巴结认识的提高，对于前哨淋巴结活检阴性的患者甚至部分少量转移的患者可以免除腋窝淋巴结的清扫，手术进一步微创化。

乳腺癌保乳手术的目标是通过微创化的手术及放疗乳腺癌患者达到与根治性手术相同的生存率，同时要求患侧乳房复发率低，有良好的美容效果。国际上很多大型的前瞻性临床试验及随后的荟萃分析均提示，保乳手术联合全乳放疗的疗效等同于全乳切除手术，对于合适的患者给予保乳治疗是安全有效的。

当然，选择保乳手术是需要条件的，包括选择合适的患者和多学科的团队支持。首先，不是每位乳腺癌患者都适合做保乳手术，任何一项治疗都有它的适应症，保乳也不例外。国际和国内的乳腺癌诊疗规范及指南中对保乳手术的适应症及禁忌症都有严格的规定，这些规定的背后都倾注了无数科学家和患者的心血甚至惨痛的代价；其次，多学科的综合治疗是保乳手术成功的关键，包含了肿瘤外科的手术治疗、放疗科的放疗、肿瘤内科的全身治疗，以及病理科和放射诊断科的病灶评估等。因此，我们平常所谈到的保乳手术的实施，需要完整的多学科团队才能完成。

当前我国保乳治疗率相对较低，来自北京、上海等乳腺治疗中心的回顾性数据显示，我国保乳率为5%—20%，在大型的医疗中心可能相对较高，在农村地区可能还不足5%。而在欧美或亚洲的日韩等国家，保乳率通常在50%左右。

分析我国保乳率低的原因可能包括如下因素。首先，人们的癌症筛查意识薄弱，大多是患者自己触及肿块后就医，确诊时肿瘤体积偏大，而我国女性乳腺体积比欧美女性小，因此适合保乳的患者比例较低。

其次，患者甚至医生对保乳的认识不足，担心术后复发，加之我国社会的整体思维模式，“谈癌色变”，大都认为只有全乳房切除才能根治肿瘤。

硬件条件差，多学科团队不完善，比如很多医院缺乏病理科的支持，缺乏保乳所需的放疗设备及专业人员。

第四，医患关系比较紧张。

希望通过了解乳腺癌外科的治疗史，能够一定程度上加强大众对保乳治疗的认识，增强患者和家属的信心，让更多的乳腺癌患者在保证治疗效果的基础上进一步改善生活质量。